Dolore cervicale, delineare un approccio costruito sulla persona

La parola cervicalgia sottende la parola “cervicale” e la desinenza “algia” dolore, e si utilizza in modo molto generico per descrivere tutti gli stati dolorosi della regione del collo.

Il dolore muscoloscheletrico al collo viene avvertito soprattutto posteriormente sia nella regione centrale, spesso accompagnato ad uno senso di importante blocco fra le scapole, sia più lateralmente fin sopra le spalle, con un senso di tensione che parte da dietro l’orecchio.

 Immagine tratta da Visible Body – Atlante virtuale di Anatomia Umana 

Nella valutazione del dolore è importante stabilire se vi sono anche sintomi agli arti superiori, sia in merito al dolore o eventualmente se la persona avverte formicolio, scosse elettriche o situazioni di disagio.

Problematiche alle strutture muscolari anteriori del collo difficilmente vengono percepite o associate al quadro muscolare: una tensione delle strutture può determinare difficoltà o dolore alla deglutizione, senso di nodo alla gola, raschiore, raucedine o senso di bruciore.

Al dolore cervicale spesso si associano sintomi quali mal di testa, vertigini di origine cervicogenica, acufeni, sbalzi di pressione, dolori all’articolazione della mandibola. Possono essere frequenti anche disturbi che riguardano le strutture recettoriali specifiche del capo: disturbi visivi, uditivi, vestibolari e chemorecettoriali.

Il dolore cervicale è solitamente multifattoriale: devono essere ovviamente prese in considerazione patologie del paziente che possono contribuire all’insorgenza del dolore, indagare eventuali traumi pregressi come incidenti stradali, problematiche di occlusione, udito e vista, saper cogliere se è presente un importante fattore emotivo ed eventuali sintomi riguardanti una cattiva digestione, un reflusso, problematiche alla tiroide. L’analisi dell’attività lavorativa, di come essa viene svolta e dell’attività sportiva, possono fornire utili indicazioni circa eventuali problematiche da overuse. 

E’ necessario osservare se sono presenti cicatrici, da pregressi interventi chirurgici, che possono andare ad alterare la mobilità dei distretti.

Linea guida per muoversi nelle numerose concause è la capacità di evidenziare la modalità di insorgenza del dolore e come il dolore si manifesta attualmente che non necessariamente devono combaciare ma che hanno un legame funzionale che può aver coinvolto altre strutture nel tempo.

E’ importante prendere in esame anche le soluzioni che il paziente ha attuato nel tentativo di gestire o eliminare il dolore: per esempio un dolore conseguente una rigidità muscolare trova beneficio con il caldo, tramite impacchi e migliora con il movimento aerobico e durante la stagione estiva, risponde meglio a farmaci miorilassanti rispetto ad antiinfiammatori che hanno scarsa efficacia e per breve durata, mentre lo stesso trattamento peggiora i sintomi nel caso di un dolore nervoso o infiammatorio.

La valutazione del fisioterapista prevede dei test ortopedici e neurologici per evidenziare eventuali controindicazioni o competenze non fisioterapiche:

• segni neurologici: l’analisi della sensibilità è la prima valutazione da eseguire; è importante effettuare l’indagine in modo preciso per avere quanto possibile un quadro clinico accurato. Deve essere indagata la sensibilità tattile grossolana e specifica, con l’aiuto di un algesimetro si valuta quella dolorifera, mentre attraverso oggetti con diversa temperatura, si può valutare quella termica (la difficoltà nel reperire lo strumento di indagine porta spesso a trascurare questo tipo di indagine), l’utilizzo di un diapason può essere utile per la sensibilità pallestesica, infine i test di posizionamento valutano la sensibilità batiestesica e cinestesica. Il secondo step di indagine neurologica prende in esame, attraverso un martelletto, i riflessi osteotendinei ed infine si eseguono i test di forza muscolari per le radici nervose corrispettive, indagando la forza e la resistenza.

• test in compressione e test di Spurling: l’obbiettivo dei test in compressione rachidea è quello di sovraccaricare il disco intervertebrale e con esso le eventuali radici nervose che possono essere venute a contatto con masse estranee
• test di chiusura dei forami di coniugazione: viene eseguito per indagare una eventuale compressione della radice nervosa all’interno del suo canale di uscita dal midollo spinale
• test in distrazione: può essere utilizzato per discriminare una problematica radicolare in compressione, che migliora durante l’esecuzione del test o da stirmasento del complesso legamentoso (il sintomo peggiora) o muscolare (il sintomo può rimanere invariato).
• test radicolari: l’Upper Limb Tension Test è uno dei test più affidabili per valutare un eventuale interessamento del plesso brachiale. Può essere eseguito il test per l’intero plesso o andare a valutarne quanto possibile, le radici nervose da cui hanno origine il nervo mediano, il cui test è il classico ULTT originando il nervo da tutte le strutture radicolari del plesso, il nervo radiale ed il nervo ulnare. Il test è molto sensibile ma poco specifico inerente al punto dove la struttura nervosa sta soffrendo, che potrebbe anche essere in una zona diversa da quella cervicale.

• segno di Hoffman: si rende necessario valutarlo quando il quadro manifesta sintomi neurologici per verificare la presenza o l’assenza di problemi derivanti dal tratto cortico-spinale.
• manovra di Valsalva: quando il paziente riferisce un dolore che acuisce con la tosse, può essere utile la riproduzione del sintomo tramite la manovra di Valsava. Una sua positività fa supporre un interessamento nervoso compressivo
• segno di Lhermitte: in caso di interessamento nervoso ai 4 arti, il test può essere positivo in caso di una compressione midollare

Se la persona ha avuto traumi anche pregressi è importante raccogliere informazioni sull’entità del trauma e valutare anche il complesso legamentoso tramite test di valutazione della mobilità intersegmentari a livello vertebrale.

Nel caso si evidenziassero dei segni clinici che non corrispondono al dolore muscolare (dolore continuo, ingravescente notturno, non modificabile con il movimento, associato a sintomi di apparato o alterazione dei profili anatomici) o segni neurologici, la persona deve essere indirizzata dal proprio medico che se lo riterrà necessario farà eseguire indagini diagnostiche più approfondite come radiografia, RMN, elettromiografia, ecografia e una visita specialistica.

In un’ottica fasciale si procede poi alla valutazione dei movimenti del collo e delle spalle tramite movimenti direzionali sul piano sagittale (antepulsione e retropulsione), frontale (lateropulsione e mediopulsione) e trasversale (intra-extrarotazione), seguiti da gesti motori complessi che interessino i tre piani nello stesso momento, è importante ripeterli in piedi e da seduto per quantificare il coinvolgimento delle fasce degli arti inferiori. La ripetizione dei test con le braccia distese o flesse può darci indicazioni sugli arti superiori.

I test motori comprendono anche il movimento riferito dal paziente come doloroso e possono coinvolgere un secondo distretto (per es. collo o arto inferiore) a seconda del sintomo ed essere eseguiti globalmente sovraccaricando l’intera sequenza fasciale.

La verifica palpatoria esamina i tre principali strati del tessuto connettivo: le fasce del tronco (miotomo) e articolare (sclerotomo), nonchè la fascia superficiale che andiamo a valutare solo se vi è un coinvolgimento delle strutture viscerali e del circuito neuroriflesso ad esso collegato essendo meccanicamente separata dal tessuto profondo. Le indicazioni raccolte durante il colloquio e i test effettuati indicheranno quali distretti indagare e come.

E’ importante valutare oltre al tratto cervicale, anche le strutture connesse con la funzionalità del collo: nel volto è necessario valutare i muscoli oculari, i muscoli masticatori e le strutture muscolari connesse al sistema vestibolare, ma anche tutte le strutture muscolari del tronco anteriormente e posteriormente soprattutto se il paziente riferisce anche di disturbi di apparato o di sistema.

Approcciare il paziente in una visione più ampia permette di inquadrare meglio il problema e delineare una soluzione costruita su misura che inglobi più punti di vista, migliorando il risultato nel tempo.

Il trattamento manuale si concentra sulle strutture fasciali emerse con la palpazione e integrando tutte le informazioni provenienti dal colloquio con il paziente, dai test valutativi e dall’analisi del movimento. Il trattamento della fascia epimisiale può essere integrato con manipolazioni articolari, coinvolgendo anche il connettivo più profondo.

E’ opportuno guidare il paziente ad intervenire tramite altri professionisti su eventuali aree disfunzionali emerse e guidarlo ad una attività ed esercizio costante.

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