Dolore al ginocchio: l’approccio del fisioterapista

Quando parliamo di dolore al ginocchio, ricordiamo che il ginocchio rappresenta l’articolazione “fragile” dell’arto inferiore. I disturbi sono molto frequenti, ma spesso di origine secondaria.
Si trova fra l’anca e la caviglia, due articolazioni che hanno dei vincoli ben precisi da rispettare:

• l’anca, facendo parte del bacino, ha il compito di distribuire il peso del corpo, sorreggere l’intero tronco e gestire il baricentro che trova nel bacino il suo punto di applicazione;
• la caviglia ed il piede invece sono appoggiati al suolo, hanno quindi un vincolo ancora più importante. Il nostro corpo esercita una forza sul suolo ed esso per leggi fisiche esercita una forza pari e opposta su di noi. Il piede si adatta continuamente ma non ha la possibilità di modificare il terreno a suo piacimento.

Queste due condizioni rendono il ginocchio un’articolazione di compenso, ovvero si appopria di carichi di lavoro non suoi quando le altre articolazioni non fanno correttamente il loro dovere (sovraccarichi, traumi, problematiche derivanti dal tronco, etc) e biomeccanicamente non potrebbe essere in modo diverso in quanto la stessa fisiologia articolare è opposta all’intera catena cinetica (tutte le altre articolazioni hanno un movimento di flessione in avanti, il ginocchio ha una flessione posteriore) e trova nel ginocchio il punto debole per acquistare nuova flessibilità e permettere i movimenti.
Le problematiche sul ginocchio possono essere degenerative o traumatiche.

E’ importante prendere in esame anche le soluzioni che il paziente ha attuato nel tentativo di gestire o eliminare il dolore: a seconda del tipo di problematica il dolore può presentarsi esclusivamente al movimento o al carico del peso del corpo, altre volte invece si presenta come bruciore notturno. Naturalmente queste condizioni possiedono un diverso meccanismo di funzionamento.
Indagare a fondo le soluzione attuate dal paziente chiedendo ciò che ha o non ha funzionato, è un ottimo aiuto per valutare differentemente le diverse situazioni.

La valutazione del fisioterapista prende in esame dalla raccolta dati tutte le informazioni necessarie circa modalità di insorgenza del dolore, localizzazione, frequenza e modalità di attivazione, inoltre si accerta di eventuali traumi prestando attenzione ai dettagli (entità, direzione, trauma indiretto o diretto, etc). Importante da analizzare anche l’eventuale presenza di crampi.

Successivamente si eseguono test ortopedici e neurologici per evidenziare eventuali controindicazioni o competenze non fisioterapiche:

 può essere utile valutare palpatoriamente la zona valutandone la temperatura della cute e al sua sensibilità, in presenza di importanti traumi può essere ovattata o ridotta.

Valutazione ossea

Ottawa Rules: sono le regole che permettono di sospettare o meno una frattura e quindi indicazioni rx. Prevedono la palpazione tattile e percussione della rotula e della testa del perone, si possono associare il condilo femorale ed il piatto tibiale. Il test consiglia rx in presenza di una delle seguenti condizioni: età >55 anni; dolorabilità testa del perone; dolorabilità rotulea; flessione <90°: incapacità stazione eretta e deambulazione

Pittsburg Rules: molto simile alla valutazione precedente, anche essa consiglia indicazione radiografia in presenza della positività di uno delle seguenti condizioni: evento traumatico, età >55 e <12, incapacità stazione eretta e deambulazione
. Possono essere positivi anche nel solo edema osseo.

Valutazione articolare

Escursione articolare passiva e attiva, valutando sia la quantità di movimento ma anche la qualità e la fluidità prestando attenzione al fine corsa in tutte le direzioni che forniscono indicazioni sulle capacità elastiche di compenso dell’articolazione. Valutare sia i movimenti principali che gli accessori.

Valutazione dei movimenti accessori di scivolamento articolare

Rabot Sign per la valutazione della femororotulea

Test del ballottamento rotuleo: mirato ad evidenziare eventuali raccolte fluide articolari. Le informazioni si aggiungono a quelle dell’osservazione e della valutazione del termotatto.

Valutazione legamentosa

• Crociato anteriore: Anterior Drawer Test e Lachman Test
• Crociato posteriore: Posterior Drawer Test
• Collaterale mediale: stress in valgo a 30°, palpazione dell’inserzione distale
• Collaterale laterale: stress in varo a 30° palpazione dell’inserzione distale
• Legamenti alari: mobilità rotulea e osservazione del comportamento rotuleo negli stress varo valgo

Le problematiche legamentose si manifestano con instabilità nel caso di lesione completa o importante, il dolore solitamente è assente e si è presentato solamente in concomitanza dell’evento traumatico e risolvendosi nel giro di alcuni giorni. 
Nella lesione parziale possono coesistere dolore e e senso di instabilità assente invece nello stiramento.

Valutazione meniscale

• Presenza di dolore in alla massima estensione o all’accovacciamento
• Test di ipercompressione in estensione
• Apley Test
• Mc Murray Test
• Thessaly Test a 20°
• Staimman sign per la valutazione dinamica del comportamento meniscale

Il dolore meniscale insorge spesso dopo un movimento di accovacciamento mantenuto e seguito dal rialzarsi in piedi rapidamente. La sensazione di un blocco agli ultimi gradi soprattutto di estensione sono segni di una probabile lesione meniscale. 
Il dolore degenerativo si manifesta a livello delle emirime articolari interna o esterna.

Nel caso si evidenziassero dei segni clinici che non corrispondono al dolore muscolare (dolore continuo, ingravescente notturno, non modificabile con il movimento, associato a sintomi di apparato o alterazione dei profili anatomici) o segni neurologici, la persona deve essere indirizzata dal proprio medico che se lo riterrà necessario farà eseguire indagini diagnostiche più approfondite come radiografia, RMN, elettromiografia, ecografia e una visita specialistica.

Valutazione funzionale

In un’ottica fasciale si procede poi alla valutazione dei movimenti del ginocchio tramite movimenti direzionali sul piano sagittale (antepulsione e retropulsione), frontale (lateropulsione e mediopulsione) e trasversale (intra-extrarotazione). Per avere una migliore interpretazione funzionale, si consiglia l’esecuzione dei test direzionali motori anche alle articolazioni limitrofe (anca e complesso caviglia piede) ed integrali quando possibile con test funzionali che coinvolgano gesti motori complessi nei tre piani dello spazio, è importante ripeterli in piedi e da seduto discriminare una problematica discendente da una ascendente.
Può essere utile eseguire i test anche in appoggio su un solo piede per differenziare l’emilato destro dal sinistro o modificare l’appoggio plantare sull’avampiede o retropiede per deteminare un diverso rapporto fisiologico tra ginocchio e distretto caviglia piede.

I test motori comprendono anche il movimento riferito dal paziente come doloroso e possono coinvolgere un secondo distretto (per es. collo o arto inferiore) a seconda del sintomo ed essere eseguiti globalmente sovraccaricando l’intera sequenza fasciale.

A seconda delle informazioni sul dolore emerse dalla raccolta dati, può essere utile se non necessario, andare a valutare i movimenti dei vari distretti del tronco (collo, torace, regione lombosacrale) e successivamente integrare anche nella valutazione palpatoria.

Valutazione fasciale

La verifica palpatoria esamina i tre principali strati del tessuto connettivo: la fascia aponevrotica (miotomo) e articolare (sclerotomo) nonchè la fascia superficiale che andiamo a valutare solo se vi è un coinvolgimento delle strutture viscerali e del circuito neuroriflesso ad esso collegato essendo meccanicamente separata dal tessuto profondo.

Il trattamento si concentra sulle strutture fasciali emerse con la palpazione e l’integrazione con i dati della raccolta dati integrando se necessario il trattamento delle fasce del tronco stimolando il sistema nervoso autonomo nell’apparto più o meno coinvolto dalla problematica (digerente, urinario, etc). Al termine del lavoro sulla fascia aponevrotica può essere l’integrazione di tecniche manipolative articolari. Questo permette un risultato maggiore e migliore stabilizzazione nel tempo.

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