Il mal di schiena e il Fisioterapista

Il mal di schiena è un disordine comune nella società moderna, molto frequente e in continua crescita. Solitamente il termine è utilizzato per indicare un dolore nella regione bassa della schiena comunemente diagnosticato con il nome di “lombalgia”.
La manifestazione del dolore lombare può essere molto diversa: si può localizzare nel tratto lombosacrale ma anche coinvolgere le strutture limitrofe o irradiare agli arti inferiori e classificabile in tre grandi famiglie:

• dolore esacerbato dalla stazione eretta prolungata e dal cammino che contrariamente migliora o sparisce da seduto o sdraiato. E’ un dolore propriamente meccanico che in assenza dello stimolo (stazione eretta prolungata, etc) non è presente
• dolore presente maggiormente da seduto o sdraiato che migliora con il cammino, spesso associato a dolore cervicale e può peggiorare con le attività degli arti superiori e nella posizione seduta mantenuta
• dolore continuo, peggiora di notte o dopo un pasto, si associa a periodi di aumentate difficoltà digestive, stitichezza o problematiche urogenitali che indicano un coinvolgimento delle fasce del tronco e delle sue connessioni con le strutture viscerali

Questa è naturalmente una semplicistica suddivisione ma permette già di differenziare in modo importante quali distretti sono coinvolti nella genesi e trasmissione del dolore.

E’ importante prendere in esame anche le soluzioni che il paziente ha attuato nel tentativo di gestire o eliminare il dolore: per esempio un dolore conseguente una rigidità muscolare trova beneficio con il caldo, tramite impacchi e migliora con il movimento aerobico e durante la stagione estiva, risponde meglio a farmaci miorilassanti rispetto ad antiinfiammatori che hanno scarsa efficacia e per breve durata, mentre lo stesso trattamento peggiora i sintomi nel caso di un dolore nervoso o infiammatorio.

La valutazione del fisioterapista prevede dei test ortopedici e neurologici per evidenziare eventuali controindicazioni o competenze non fisioterapiche:

• segni neurologici: l’analisi della sensibilità è la prima valutazione da eseguire; è importante effettuare l’indagine in modo preciso per avere quanto possibile un quadro clinico accurato. Deve essere indagata la sensibilità tattile grossolana e specifica, con l’aiuto di un algesimetro si valuta quella dolorifera, mentre attraverso oggetti con diversa temperatura, si può valutare quella termica (la difficoltà nel reperire lo strumento di indagine porta spesso a trascurare questo tipo di indagine), l’utilizzo di un diapason può essere utile per la sensibilità pallestesica, infine i test di posizionamento valutano la sensibilità batiestesica e cinestesica. Il secondo step di indagine neurologica prende in esame, attraverso un martelletto, i riflessi osteotendinei ed infine si eseguono i test di forza muscolari per le radici nervose corrispettive
• test radicolari: Lasegue e Wasserman sono i principali test per la valutazione di un coinvolgimento delle radici nervose. Possono dare falsi positivi per esempio in caso di alterazioni fasciali che coinvolgono la struttura nervosa
• segno di Babinski: si rende necessario valutarlo quando il quadro manifesta sintomi neurologici bilaterali che possono far sospettare un coinvolgimento primario e diretto del midollo spinale con interessamento dei motoneuroni superiori
• test di compressione: l’obbiettivo del test in compressione rachidea è quello di sovraccaricare il disco intervertebrale e con esso le eventuali radici nervose che possono essere venute a contatto con masse estranee
• test di chiusura dei forami di coniugazione viene eseguito per indagare una eventuale compressione della radice nervosa all’interno del suo canale di uscita dal midollo spinale
• test di instabilità vertebrale per verificare eventuali segni clinici compatibili con una spondilolistesi
• manovra di Valsalva: quando il paziente riferisce un dolore che acuisce con la tosse, può essere utile la riproduzione del sintomo tramite la manovra di Valsava. Una sua positività fa supporre un interessamento nervoso compressivo
• manovra di giordano evidenzia una positività in caso di calcoli renali

Nel caso si evidenziassero dei segni clinici che non corrispondono al dolore muscolare (dolore continuo, ingravescente notturno, non modificabile con il movimento, associato a sintomi di apparato o alterazione dei profili anatomici) o segni neurologici, la persona deve essere indirizzata dal proprio medico che se lo riterrà necessario farà eseguire indagini diagnostiche più approfondite come radiografia, RMN, elettromiografia, ecografia e una visita specialistica.

In un ottica fasciale si procede poi alla valutazione dei movimenti della schiena tramite movimenti direzionali sul piano sagittale (antepulsione e retropulsione), frontale (lateropulsione e mediopulsione) e trasversale (intra–extrarotazione), seguiti da gesti motori complessi che interessino i tre piani nello stesso momento, è importante ripeterli in piedi e da seduto per quantificare il coinvolgimento delle fasce degli arti inferiori. Può essere utile eseguire i test anche in appoggio su un solo piede per differenziare l’emilato destro dal sinistro e valutare i movimenti delle anche che formano un unico complesso anatomico funzionale.
I test motori comprendono anche il movimento riferito dal paziente come doloroso e possono coinvolgere un secondo distretto (per es. collo o arto inferiore) a seconda del sintomo ed essere eseguiti globalmente sovraccaricando l’intera sequenza fasciale.

La verifica palpatoria esamina i tre principali strati del tessuto connettivo: la fascia aponevrotica (miotomo) e articolare (sclerotomo) nonché la fascia superficiale che andiamo a valutare solo se vi è un coinvolgimento delle strutture viscerali e del circuito neuroriflesso ad esso collegato essendo meccanicamente seprata dal tessuto profondo.
E’ importante valutare oltre al tratto lombosacrale, il collo e gli arti inferiori (a seconda che appartengano al primo o secondo gruppo di classificazione), rendendo la valutazione ed il trattamento globali e più duraturi nel tempo.

Può essere utile eseguire anche una valutazione della mobilità articolare dei distretti coinvolti ponendo attenzione al grado di rigidità e di modificabilità del tessuto stesso

Il trattamento si concentra sulle strutture fasciali emerse con la palpazione prediligendo le densificazioni della fascia epimisiale che se ben trattate sono più sicure e riducono la necessità di ricorrere a manovre dirette articolari, facilitandone comunque l’esecuzione.

Se anche tu soffri di mal di schiena e desideri maggiori informazioni o un appuntamento, contattami.